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地域の診療所・クリニックの先生へ

ご紹介いただく先生方へ

  • ご紹介いただける患者さんには、医師または各診療科宛の診療情報提供書をお渡しの上、来院下さるようお話しください。
  • 各医師は診療表に基づいて外来診療を行っていますが、学会等による休診の場合もありますので、あらかじめお電話でご確認いただきますよう患者さんにお話しください。
  • ご来院の際の受付は、正面玄関を入り右側総合受付(医療連携窓口)になります。

当院専用の診療情報提供書(3枚複写)をご希望の場合は、診療情報サービス室宛にお電話または、FAXにてご連絡いただければ、お送りいたします。

患者さんのご紹介について

虎の門病院分院では、ご紹介患者のスムーズな受診を心がけております。
地域の医療機関よりご紹介いただく患者さんのご予約をお受けし、サービスの向上を図っております。

紹介患者受診申込書

患者さんのご紹介の流れ

予約申込は来院日前日(前日が休診日の場合は前診療日)の午後3時までにお申込ください。また、FAX受付時間外のお申込は、翌診療日の回答となります。

休診日 土曜日、日曜日、祝日、年末年始、開院記念日(5月20日)
紹介患者受診申込
FAX番号
医療連携部 044-857-9412

ダウンロード用文書 (PDF)

紹介患者受診申込書/ご受診当日のご案内(2枚) (364KB)
FAX送信用紙です。送信後は、患者さんにお渡しください。
診療情報提供書 (195KB)
患者さんにお渡しください。複写していただき、貴院にて保管してください。
診療情報提供書(兼 紹介患者受診申込書)を冊子でご用意しております。
ご希望の場合は、医療連携部までご連絡ください。

※ご注意ください

  • 休診等の場合がありますので、事前にお電話でご確認ください。
  • 診療の都合によっては、お待たせすることがございますので、あらかじめご了承ください。
  • ご指定いただいた医師が休診の場合は、別の医師が拝見する場合がございます。
  • 一部の診療科では、紹介患者予約を行っておりません。
  • 診療科によっては、資料を事前にご提供いただく場合がございますので、ご協力をお願い致します。
  • ご不明な点は医療連携部までお問い合わせください。

医療連携についてのお問い合わせ先

【虎の門病院分院 医療連携部】
代表電話:044-877-5111 (内線:5141)
FAX:044-857-9412

緊急の場合

代表電話044-877-5111へおかけいただき、各診療科へ直接ご連絡ください。当該診療科で対応いたします。

診療科案内

診療科

  • 内科系
  • 外科系
  • その他
  • センター

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